SÃO PAULO — A operadora de um plano de saúde deverá devolver, de forma simples, valores cobrados acima do permitido nos três anos anteriores ao ajuizamento de uma ação, além de revisar os reajustes aplicados desde 2017. A decisão da Justiça de São Paulo considerou que o contrato empresarial, destinado a quatro integrantes do mesmo núcleo familiar, tinha características de plano familiar.
A sentença foi proferida pelo juiz Luiz Gustavo Esteves, da 11ª vara Cível do Foro Central de São Paulo. O magistrado também anulou a cláusula que permitia o cancelamento unilateral e sem justificativa. Com a equiparação às regras dos planos individuais e familiares, a rescisão fica restrita às hipóteses legais, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias, com notificação prévia.
Diferença entre os reajustes
A empresa que contratou o plano afirmou na ação que os aumentos anuais, calculados com base na variação de custos médico-hospitalares e na sinistralidade, acumularam 299,49% desde 2017. No mesmo intervalo, sustentou que o limite acumulado estabelecido pela ANS para planos individuais foi de 91,13%.
Por isso, pediu a aplicação das regras dos planos individuais e familiares e a substituição dos percentuais cobrados pelos índices máximos autorizados pela ANS. Também solicitou a restituição de R$ 346,5 mil, referentes ao que teria sido pago a mais nos três anos anteriores ao início do processo. O valor definitivo ainda será calculado na fase de liquidação.
A operadora contestou a caracterização do contrato como “falso coletivo” e defendeu a validade dos reajustes. Alegou que os percentuais tinham sido calculados pelo sistema de agrupamento de contratos, chamado de “pool de risco”, conforme as normas da ANS.
Fundamentação da sentença
Para o juiz, a presença de apenas quatro beneficiários ligados por parentesco não formava uma massa suficiente para diluir os riscos de maneira efetiva. A estrutura também não garantiria ao contratante poder de negociação em condições de igualdade com a operadora.
A sentença declarou abusivos os reajustes anuais aplicados unilateralmente e determinou que as majorações feitas desde 2017 sejam substituídas, em todo o período, pelos índices máximos autorizados pela ANS para planos individuais e familiares. A devolução deverá incluir eventuais parcelas cobradas em excesso durante o andamento do processo.
O escritório Vilhena Silva Advogados atuou na causa. O processo é o 4085275-29.2026.8.26.0100.
