A operadora deverá devolver os valores cobrados a maior em um plano de saúde empresarial contratado por três pessoas da mesma família. A determinação foi mantida por unanimidade pela 7ª turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do TJ/SP, que confirmou a nulidade dos reajustes aplicados ao contrato.
O colegiado concluiu que a empresa não apresentou informações individualizadas e transparentes capazes de justificar os percentuais. Foram consideradas insuficientes as referências genéricas ao agrupamento de contratos e à realização de auditoria externa, sem dados específicos sobre a apuração dos aumentos.
A decisão também preservou a aplicação dos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares. A restituição será simples, e os valores deverão ser calculados na liquidação de sentença.
Natureza do contrato
A ação revisional discutiu reajustes anuais, por sinistralidade e por variação de custos médico-hospitalares. Embora o contrato tivesse sido formalizado como coletivo empresarial, a análise em 1º grau apontou que ele abrangia somente três integrantes do mesmo núcleo familiar.
Para o juízo, não estavam presentes elementos próprios de uma contratação coletiva, como a pulverização dos riscos e a efetiva negociação. Com isso, foram anuladas as cláusulas que serviram de base para os aumentos.
A operadora recorreu e alegou cerceamento de defesa pelo indeferimento de uma perícia atuarial. Sustentou que a prova seria necessária para demonstrar a legitimidade dos reajustes e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Também defendeu que o plano mantinha natureza coletiva empresarial e que os percentuais resultavam do agrupamento de contratos com número reduzido de beneficiários, conforme critérios técnicos e normas da ANS.
A relatora, juíza Fabiana Calil Canfour de Almeida, afastou o argumento. Segundo o voto, o conjunto de provas permitia o julgamento, e a controvérsia não dependia exclusivamente de análise atuarial.
Ao examinar o mérito, a relatora afirmou que a natureza do contrato não é definida apenas pelo nome adotado pelas partes. Contratos coletivos, conforme o voto, pressupõem dispersão de riscos, representatividade do grupo e maior capacidade de negociação. A presença de apenas três beneficiários da mesma família levou o colegiado a reconhecer o plano como “falso coletivo” e a afastar o regime de reajustes próprio dos contratos empresariais.
O tribunal ressaltou que reajustes por sinistralidade ou por variação de custos médico-hospitalares não são proibidos em tese. Eles precisam, porém, ser demonstrados de forma clara, objetiva e verificável, exigência que não foi atendida no caso. O escritório Firozshaw Advogados atua no processo 4005274-71.2026.8.26.0451.
