A 6ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve a obrigação de um plano de saúde financiar integralmente e sem interrupção o ustequinumabe, comercializado como Stelara, para uma paciente diagnosticada com doença de Crohn. A cobertura deverá continuar enquanto houver necessidade clínica do tratamento.
A decisão foi tomada por unanimidade. O colegiado avaliou que, embora contratos possam estabelecer limites de cobertura, a exclusão do medicamento, nas circunstâncias analisadas, era abusiva. Também considerou a prescrição médica e os requisitos previstos na lei 14.454/22 para tratamentos que não aparecem no rol da ANS.
Análise do tratamento
A paciente havia sido submetida a diferentes terapias, mas não obteve resposta adequada. Com a continuidade das crises, o médico responsável indicou o ustequinumabe. A operadora, porém, negou o pagamento alegando que não existiria evidência científica suficiente para respaldar o uso do remédio.
Na ação apresentada pela beneficiária, foi concedida tutela de urgência. Depois, a decisão de mérito confirmou a medida. A perícia apontou eficácia e segurança do medicamento e registrou que o tratamento havia levado à remissão endoscópica. Com esses elementos, foi determinado o custeio integral e contínuo.
A operadora recorreu. Sustentou que o laudo pericial tinha lacunas, que a negativa estava baseada em uma Diretriz de Utilização da ANS e que faltariam evidências científicas de alto nível para justificar a prescrição. Também argumentou que havia tratamento previsto no rol e que o médico deveria escolher uma opção incluída nos protocolos da agência.
Fundamentação do colegiado
O relator, desembargador Vito Guglielmi, afirmou que restrições de cobertura podem fazer parte dos contratos e que a autonomia das partes deve ser preservada. Ressalvou, contudo, que cabe ao Judiciário impedir cláusulas abusivas, ambíguas ou omissas, sem eliminar restrições contratuais válidas de maneira geral.
No caso concreto, o relator apontou a existência de relatório médico sobre a necessidade do ustequinumabe e considerou que havia numerosos estudos científicos apoiando a adequação da indicação. Ele também destacou que a lei 14.454/22 prevê, entre os critérios para cobertura fora do rol da ANS, evidências científicas de eficácia e a apresentação de plano terapêutico.
Com a decisão, a 6ª câmara negou o recurso da operadora e preservou a obrigação de custear o medicamento. O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atua pela beneficiária.
